トップへ 養成講習開催申請書 記入日／　　　年　　月 　 日
日本ラブネイチャーアカデミー　殿　
JLAﾎﾟｽﾄ／〒453-8691名古屋中村郵便局私書箱１８号　　メールはここをクリック
FAX０５２−４８２−４０２８

下記の通りJLA認定指導者養成講習を開催致したく申請致します。
□JLA認定ラブネイチャーリーダー養成講習の開催。　 　 ／∨で選択記入。
□JLA認定ラブネイチャーディレクター養成講習の開催。 　／実施日１月前に提出。
□JLA認定ラブネイチャー救急救護員養成講習の開催。　 　
□JLA認定ラブネイチャーインストラクター養成講習の開催。

講習名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　

開催日時／　 　　 年　　 月　 　 日（　　） 　 時　分集合〜　 　 　年　　 月　　 日（　　）　 時　分解散
実施会場名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会場連絡先・電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
実施場所住所／　　　　　県　　　　市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
会場までのアクセス／ 　　　　　　 線　　　駅より徒歩　　分　　　　　バス停　　　　　より徒歩　 分
ほか、 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
養成講習スケジュール／リーダー養成とディレクター養成を２日間で同時開講できる。
１日目／リーダー養成カリキュラム／
　　月　　日（　　）　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２日目／デイレクター養成カリキュウラム／
　　月　　日（　　）　　： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受講者／養成講習開催最少人員１０名〜原則３０名まで。　　　月 日現在。
□JLA認定ラブネイチャーディレクター受講、男　　名、女　　名、合計　　　　名。
□JLA認定ラブネイチャーリーダー受講、　　男　　名、女　　名、合計　　　　名。
□JLA認定ラブネイチャー救急救護員受講、　 男　　名、女　　名、合計　　　　名。
□JLA認定ラブネイチャーｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰ受講、　　男　　名、女　　名、合計　　　　名。

受講料設定額／　　　　円 募集計画／団体メンバー／　　　名。　一般／　　　　名。
予算計画／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
募集開始日／　　　　年　　月　　日　　　　申込み締切日／　　　　年　　月　　日

安全・衛生管理体制／
□傷害保険加入手続き／　　　 月　　　日　保険料＠　　　　　　　 　　円、　　名加入・合計　　 　　円
　保険会社名／　　　　　　　　　　担当者／　　　　　　　　　　　連絡先電話／　　　　　　　　　　　 　　　　
□救急用具・救護担当スタッフ名／　　　　　　 　　　　　　　　　 連絡先電話／　　 　　　　　　　　　　　　　
□救急救護施設・病院名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先電話／　　　　 　　　　　　　　　　
ふりがな／ 　　 　　　 　　 　　　　　　　　 　　 　 　　　　　　　　ふりがな／　　　 　　 　　　　 　　　　　 　　 　
主催団体名／　　　　　　　　　　　　 　　 　　　　　　　　　 団体代表者名／　　　　　　　　　　　　　 　　 　
〒　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 連絡先電話／　　　　　　　　　　　
住所／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体事務所電話／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ファックス／　　　　　　　　　　　　
緊急連絡先電話／ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E-MAIL: 　　　　　　　　　　　　　　　
ふりがな／ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体役職名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　
講習責任者名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 取得資格名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　〒　　　−　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　生年月日／　　　　年　　月　　日生
住所／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ファックス／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
携帯／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 E-MAIL: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


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