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商標：ラブネイチャー／標章使用許諾申請書

日本ラブネイチャーアカデミー　殿 　　　　　　　　　記入日／　　　　年　　月 　　日
JLAﾎﾟｽﾄ／〒453-8691名古屋中村郵便局私書箱１８号　　メールの方はここをクリック
FAX０５２−４８２−４０２８

商標：ラブネイチャーの使用許諾を下記の通り申請致します。∨を記入してください。
□ラブネイチャークリーンアップ・清掃奉仕＆美化奉仕活動に使用。
□ラブネイチャーワンディスクール・自然観察＆自然史博物踏査活動に使用。
□団体名標章に使用。使用希望登録団体名・標章：ラブネイチャークラブ◯◯◯　
□通常登録標章として登録したい。通常登録標章：　　　　　　　　　　　　　　
□独占登録標章として登録したい。独占登録標章：　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな／ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　構成員／男　　名、女　　名
申請団体名／　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 　　 合計　　　名
上部組織・団体名／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　活動歴／　　　　年設立、　 周年
　　　　　　　　〒　　　−　　　　
事務所住所／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
事務所電話／　　　　　　　　　　　　　　　　 ファックス／　　　　　　　　　　　　
緊急連絡先電話／　　　　　　　　　　　　　　　　 E-MAIL:

ふりがな／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 役職名／　　　　　　　　　　　　　
代表者名／　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　取得資格名／　　　　　　　　　　　
　　　〒　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 生年月日／　　　　年　　月　　日生
住所／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ファックス／　　　　　　　　　　　　
携帯／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 E-MAIL:

主な活動領域・次の領域から該当するものを選んで□に∨を記入してください。（複数可）
□ラブネイチャークリーンアップ（清掃＆美化・奉仕）活動。
□ラブネイチャーワンディスクール（自然観察＆自然史博物踏査）活動。
□社会奉仕活動、詳細　　　　　　　　　　 　　　 □自然愛護活動、詳細　　　　　　　
□　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 □　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

活動内容説明／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる活動地域名／ 　　　　県 　　　　市。　主たる活動施設名／　　　　　　　　　　
商標使用目的・理由／　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
添付する書類名／□団体組織規約。□活動パンフレット。□役員名簿。□活動計画書。
□ほか、
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
JLA認定資格者名／
□JLA認定ﾗﾌﾞﾈｲﾁｬｰﾃﾞｨﾚｸﾀｰ氏名 　　　　　　　　　　　 資格認証番号　　　　　　　　　 役職　　　　
□JLA認定ﾗﾌﾞﾈｲﾁｬｰﾘｰﾀﾞｰ氏名 　 　　　　　　　　　　　　資格認証番号　　　　　　　　　 役職　　　　
□JLA認定ﾗﾌﾞﾈｲﾁｬｰﾘｰﾀﾞｰ氏名 　 　　　　　　　　　　　　資格認証番号　　　　　　　　　 役職　　　　
アンケートにお答えください。
今後JLA認定指導者養成講習を開催する意志が、□ある。 □考えていない。
ある場合、養成資格名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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