トップへ JLA団体登録申請書 記入日/ 年 月 日
日本ラブネイチャーアカデミー 殿
JLAポスト/〒453-8691名古屋中村郵便局私書箱18号 FAX052−482−4028
日本ラブネイチャーアカデミーに団体登録致したく下記の通り申請致します。
∨を記入してください。
□ラブネイチャー活動に協賛・参画して活動する。 商標を団体名に使用しない。
□ラブネイチャークラブを結成して活動する。 標章:ラブネイチャークラブ◯◯◯
□標章を団体名に使用。 使用希望登録団体名・標章:
ふりがな/
申請団体名/ 構成員/男 名、女 名、合計 名
上部組織・団体名/ 活動歴/ 年設立、 周年
〒 −
団体事務所住所/
事務所電話/ ファックス/
緊急連絡先電話/ E-MAIL:
ふりがな/ 役職名/
代表者名/ 印 取得資格名/
〒 − 生年月日/ 年 月 日生
住所/
電話/ ファックス/
携帯/ E-MAIL:
主な活動領域・次の領域から該当するものを選んで□に∨を記入してください。(複数可)
□ラブネイチャークリーンアップ(清掃奉仕&美化奉仕)活動。
□ラブネイチャーワンディスクール(自然観察&自然史博物踏査)活動。
□ □
活動内容説明/
主たる活動地域名/ 県 市。 主たる活動施設名/
添付書類名/□団体組織規約。□活動パンフレット。□役員名簿。□活動計画書。
□ほか、
JLA認定資格者名/( 年現在)
□JLA認定ラブネイチャーディレクター氏名 資格認証番号 役職
□JLA認定ラブネイチャーリーダー氏名 資格認証番号 役職
□JLA認定ラブネイチャーリーダー氏名 資格認証番号 役職
アンケートにお答えください。
今後JLA認定指導者養成講習を開催する意志が、□ある。 □考えていない。
ある場合、養成資格名
登録団体として登録承認書を受領後、1ケ月以内に登録料1万円を納入するものとする。
JLA本部は、登録料受理次第、1ケ月以内に団体登録証を郵送送付するものとする。
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